Hakemus Hae meille asukkaaksiHaen *tehostettua palveluasumispaikkaa (hoivakotiin)palveluasumispaikkaa (rivitaloon)Nykyiset palveluni Minulla: *käy kotihoitokäy kotisairaanhoitoon säännöllinen vuorohoitoon palveluasumispaikkaon tehostettu palveluasumispaikkaon laitospaikkaPuolisollani: käy kotihoitokäy kotisairaanhoitoon säännöllinen vuorohoitoon palveluasumispaikkaon tehostettu palveluasumispaikkaon laitospaikkaMinulle: *on tehty toimintakykyarvioei ole tehty toimintakykyarviotaPuolisolleni: on tehty toimintakykyarvioei ole tehty toimintakykyarviota Kirjoittakaa ylle oma ja/tai puolison mahdollisen toimintakykyarvion (hoitoisuuden arviointilomake) pistemäärä.Henkilötiedot Hakijan nimi: *Puolison nimi: Syntymäaika: *Puolison syntymäaika: Osoite: *Puhelinnumero: *Sähköposti: Lisätietoja: Mikäli haluatte, että otamme yhteyttä lähiomaiseen, kirjoittakaa tähän hänen nimensä, osoitteensa ja puhelinnumeronsa. Tähän voi myös kirjata muuta tärkeää tietoa. VerificationVarmistuskoodiVapaavalintainen kaksinumeroinen luku, jotta tiedämme että kyseessä ei ole robotti.This box is for spam protection - please leave it blank: